Chỉ định

Pretension Plus được chỉ định để điều trị cao huyết áp.

Dạng kết hợp này không được chỉ định cho trị liệu ban đầu (xem phần Liều lượng và cách dùng).

Dược lực học

Hydroclorothiazid:

Hydroclorothiazid và các thuốc lợi tiểu thiazid làm tăng bài tiết natri clorid và nước kèm theo do cơ chế ức chế tái hấp thu các ion natri và clorid ở ống lượn xa. Sự bài tiết các chất điện giải khác cũng tăng đặc biệt là kali và magnesi, còn calci thì giảm.

Hydroclorothiazid cũng làm giảm hoạt tính carbonic anhydrase nên làm tăng bài tiết bicarbonat nhưng tác dụng này thường nhỏ so với tác dụng bài tiết CI và không làm thay đổi đáng kể pH nước tiểu. Các thiazid có tác dụng lợi tiểu mức độ vừa phải, vì khoảng 90% ion natri đã được tái hấp thu trước khi đến ống lượn xa là vị trí chủ yếu thuốc có tác dụng.

Hydroclorothiazid có tác dụng hạ huyết áp, trước tiên có lẽ do giảm thể tích huyết tương và dịch ngoài bảo liên quan đến sự bài tiết natri. Sau đó trong quá trình dùng thuốc, tác dụng hạ huyết áp tuỳ thuộc vào sự giảm sức cản ngoại vi, thông qua sự thích nghi dần của các mạch máu trước tình trạng giảm nồng độ Na+. Vì vậy, tác dụng hạ huyết áp của hydroclorothiazid thể hiện chậm sau 1-2 tuần, còn tác dụng lợi tiểu xảy ra nhanh có thể thấy ngay sau vài giờ. Hydroclorothiazid làm tăng tác dụng của các thuốc hạ huyết áp khác.

Telmisartan:

Termisartan là một chất đối kháng đặc hiệu của thụ thể angiotensin II (týp AT,) ở cơ trơn thành mạch và tuyến thượng thận.

Trong hệ thống renin-angiotensin, angiotensin II được tạo thành từ angiotensin I nhờ xúc tác của enzyme chuyển angiotensin (ACE). Angiotensin II là chất gây co mạch, kích thích vỏ thượng thận tổng hợp và giải phóng aldosteron, kích thích tim.

Aldosteron làm giảm bài tiết natri và tăng bài tiết kali ở thận.

Telmisartan ngăn cản gắn chủ yếu angiotensin II vào thụ thể AT1, ở cơ trơn mạch máu và tuyến thượng thận, gây giãn mạch

và giảm tác dụng của aldosteron. Thụ thể AT2 cũng tìm thấy ở nhiều mô, nhưng không rõ thụ thể này có liên quan gì đến sự ổn định tim mạch hay không. Telmisartan có ái lực mạnh với thụ thể AT1, gấp 3000 lần so với thụ thể AT2.

Không giống như các thuốc ức chế men chuyển angiotensin-nhóm thuốc được dùng rộng rãi để điều trị tăng huyết áp, các chất đối kháng thụ thể angiotensin II không ức chế giáng hóa bradykinin, do đó không gây ho khan dai dẳng – một tác dụng

không mong muốn thường gặp khi điều trị bằng các thuốc ức chế ACE. Vì vậy các chất đối kháng thụ thể angiotensin II được dùng cho những người phải ngừng sử dụng thuốc ức chế ACE vì họ dai dẳng.

Ở người, liều 80mg telmisartan ức chế hầu như hoàn toàn tăng huyết áp do angiotensin II. Tác dụng ức chế (hạ huyết áp) được duy trì trong 24 giờ và vẫn còn đo được 48 giờ sau khi uống. Sau khi uống liều đầu tiên, tác dụng giảm huyết áp biểu hiện từ từ trong vòng 3 giờ đầu. Thông thường, huyết áp động mạch giảm tối đa đạt được 4-8 tuần sau khi bắt đầu điều trị.

Tác dụng kéo dài khi điều trị lâu dài. Ở người tăng huyết áp, Telmisartan làm giảm huyết áp tâm thu và tâm trương mà không thay đổi tần số tim. Tác dụng chống tăng huyết áp của telmisartan cũng tương đương với các thuốc chống tăng huyết áp loại khác.

Khi ngừng điều trị telmisartan đột ngột, huyết áp trở lại dần dần trong vài ngày như khi chưa điều trị, nhưng không có hiện tượng tăng mạnh trở lại.

Dược động học

Hydroclorothiazid:

Sau khi uống, hydroclorothiazid hấp thu tương đối nhanh, khoảng 65 – 75% liều sử dụng, tuy nhiên tỷ lệ này có thể giảm ở người suy tim. Hydroclorothiazid tích luỹ trong hồng cầu. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, phần lớn dưới dạng không chuyển hoá. Nửa đời của hydroclorothiazid khoảng 9,5 – 13 giờ, nhưng có thể kéo dài trong trường hợp suy thận nên cần điều chỉnh liều. Hydroclorothiazid đi qua hàng rào nhau thai, phân bố và đạt nồng độ cao trong thai nhi.

Tác dụng lợi tiểu xuất hiện sau khi uống 2 giờ, đạt tối đa sau 4 giờ và kéo dài khoảng 12 giờ.

Tác dụng chống tăng huyết áp xảy ra chậm hơn tác dụng lợi tiểu nhiều và chỉ có thể đạt được tác dụng đầy đủ sau 2 tuần, ngay cả với liều tối ưu giữa 12,5 – 25 mg/ngày. Điều quan trọng cần biết là tác dụng chống tăng huyết áp của hydroclorothiazid thường đạt được tối ưu ở liều 12,5 mg (nửa viên 25mg). Các hướng dẫn điều trị và thử nghiệm lâm sàng hiện đại đều nhấn mạnh cần sử dụng liều thấp nhất và tối ưu, điều đó làm giảm được nguy cơ tác dụng có hại. Vấn đề quan trọng là phải chờ đủ thời gian để đánh giá sự đáp ứng của cơ thể đối với tác dụng hạ huyết áp của hydroclorothiazid, vì tác dụng trên sức cản ngoại vi cần phải có thời gian mới thể hiện rõ.

Telmisartan:

Telmisartan được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá. Sinh khả dụng tuyệt đối đường uống phụ thuộc liều dùng: Khoảng 42% sau khi uống liều 40mg và 58% sau khi uống liều 160mg. Sự có mặt của thức ăn làm giảm nhẹ sinh khả dụng của telmisartan (giảm khoảng 6% khi dùng liều 40mg). Sau khi uống, nồng độ thuốc cao nhất trong huyết tương đạt được sau 0,5 -1 giờ.

Hơn 99% telmisartan gắn vào protein huyết tương chủ yếu vào albumin và a -acid glycoprotein. Sự gắn vào protein là hằng định, không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi liều. Thể tích phân bố khoảng 500 lít.

Sau khi tiêm tĩnh mạch hoặc uống telmisartan, hầu hết liều đã cho (hơn 97%) được thải trừ dưới dạng không đổi theo đường

mật vào phân, chỉ lượng rất ít (dưới 1%) thải qua nước tiểu. Nửa đời thải trừ của telmisartan khoảng 24 giờ, tỷ lệ đáy đỉnh của telmisartan vào khoảng 15-20%. Telmisartan được chuyển hóa thành dạng liên hợp acylglucuronid không hoạt tính, duy nhất thấy trong huyết tương và nước tiểu. Uống telmisartan với liều khuyến cáo không gây tích luỹ đáng kể về lâm sàng.

Dược động học của telmisartan ở trẻ em dưới 18 tuổi chưa được nghiên cứu. Không có sự khác nhau về được động học ở người cao tuổi và người dưới 65 tuổi. Nồng độ telmisartan trong huyết tương ở nữ thường cao hơn ở nam 2-3 lần, nhưng không thấy tăng có ý nghĩa về đáp ứng huyết áp hoặc hạ huyết áp thể đứng ở nữ. Do vậy không cần điều chỉnh liều.

Suy thận nhẹ và trung bình: Không cần phải điều chỉnh liều. Lọc máu không có tác dụng thải trừ telmisartan.

Suy gan: Nồng độ telmisartan trong máu tăng và sinh khả dụng tuyệt đối đạt gần 100%.

Cách dùng

Dùng đường uống.

Liều dùng

Trị liệu thay thế

Dạng kết hợp này có thể được thay thế cho những thành phần đã được chuẩn độ.

Chuẩn liều theo hiệu quả lâm sàng:

Viên Pretension Plus là viên chứa cả telmisartan 40mg và hydroclorothiazid 12,5mg; hoặc telmisartan 80mg và hydroclorothiazid 12,5mg. Một bệnh nhân mà huyết áp không kiểm soát đầy đủ với trị liệu đơn độc telmisartan 80mg có thể được chuyển sang viên Pretension Plus chứa telmisartan 80mg và hydroclorothiazid 12,5mg một lần mỗi ngày, và cuối cùng tăng liều tới 160/25mg nếu cần.

Bệnh nhân mà huyết áp không kiểm soát đầy đủ với 25mg một lần mỗi ngày với hydroclorothiazid có thể chuyển sang viên telmisartan và hydroclorothiazid (telmisartan 80mg/hydroclorothiazid 12,5mg), ngày 1 lần. Sự đáp ứng lâm sàng với viên telmisartan và hydroclorothiazid nên được đánh giá và nếu huyết áp vẫn không được kiểm soát sau 2-4 tuần trị liệu, liều có thể điều chỉnh tới 160/25mg nếu cần. Những bệnh nhân được kiểm soát bởi 25mg hydroclorothiazid nhưng lại bị hạ kali huyết với chế độ liều này, có thể được chuyển sang viên telmisartan và hydroclorothiazid (telmisartan 80mg/hydroclorothiazid 12,5mg), một lần mỗi ngày, giảm liều hydroclorothiazid mà không giảm sự đáp ứng hạ huyết áp mong đợi.

Bệnh nhân suy thận:

Chế độ liều thông thường với viên telmisartan và hydroclorothiazid cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinine > 30mL/phút.

Ở bệnh nhân suy thận nặng, lợi tiểu quai thích hợp hơn thiazid bởi vậy Viên telmisartan và hydroclorothiazid không được khuyến cáo.

Bệnh nhân suy gan:

Viên telmisartan và hydroclorothiazid không được khuyến cáo cho bệnh nhân suy gan nặng. Bệnh nhân bị rối loạn tắc mật hoặc suy gan nên có trị liệu được bắt đầu dưới sự kiểm soát chặt chẽ của y tế với liều kết hợp 40/12,5 (xem phần Thận trọng).

Làm gì khi dùng quá liều?

Telmisartan

Dữ liệu có sẵn liên quan tới quá liều telmisartan trên người còn giới hạn. Các biểu hiện của quá liều với telmisartan sẽ là hạ áp, chóng mặt và nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm cũng có thể xuất hiện từ kích thích đối giao cảm (dây thần kinh phế vị).

Nếu triệu chứng hạ áp xuất hiện, trị liệu hỗ trợ nên được thực hiện, telmisartan không được loại bằng cách thẩm tách máu.

Hydroclorothiazid

Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến nhất được quan sát ở những bệnh nhân này là thuốc gây giảm chất điện giải (hạ kali huyết, hạ chloro huyết, hạ natri huyết) và mất nước do lợi tiểu quá mức. Nếu digitalis cũng được dùng, hạ kali huyết có thể làm tăng rối loạn nhịp tim. Mức độ loại hydroclorothiazid bằng thẩm tách máu chưa được thiết lập. Liều LD uống của hydroclorothiazid là lớn hơn 10g/kg trên cả chuột nhắt và chuột đồng.

Làm gì khi quên 1 liều?

Nếu quên một liều thuốc, cần dùng thuốc càng sớm càng tốt, nhưng hãy bỏ qua liều đã quên nếu gần đến giờ dùng liều tiếp theo, không dùng hai liều cùng một lúc.

Trước khi sử dụng thuốc bạn cần đọc kỹ hướng dẫn sử dụng và tham khảo thông tin bên dưới.

Chống chỉ định

Viên telmisartan và hydroclorothiazid được chống chỉ định ở bệnh nhân mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.

Vì thuốc có thành phần hydroclorothiazid nên được chống chỉ định ở bệnh nhân bí tiểu hoặc mẫn cảm với dẫn xuất sulfonamide khác.

Phụ nữ có thai (3 tháng giữa và cuối thai kỳ); suy gan nặng, suy thận (<30m/phút).

Cảnh báo:

Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh của trẻ sơ sinh và thai nhi:

Thuốc hoạt động trực tiếp trên hệ rennin-angiotensin có thể gây mắc bệnh và tử vong ở trẻ sơ sinh và thai nhi khi sử dụng cho phụ nữ mang thai. Một vài chục trường hợp đã được báo cáo trong các tài liệu thế giới ở bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế men chuyển. Khi phát hiện mang thai, ngừng sử dụng telmisartan và hydroclorothiazid ngay khi có thể.

Sử dụng thuốc mà hoạt động trực tiếp trên hệ rennin-angiotensin trong suốt kỳ thứ 2 và 3 của thai kỳ được cho là liên quan tới những tổn thương của thai nhi và trẻ sơ sinh, gồm hạ áp, giảm sản xương sọ trẻ sơ sinh, bí tiểu, suy thận có phục hồi hoặc không phục hồi và tử vong. Ít nước ối cũng đã được báo cáo, có lẽ là kết quả giảm chức năng thận của thai nhi; ít nước ối trong trường hợp này cũng được cho là liên quan tới sự co rút chân tay của thai nhi, sự biến dạng của sọ và mặt, giảm sự phát triển của phổi.

Sinh non, chậm phát triển trong tử cung, và ống động mạch cũng đã được báo cáo mặc dù không rõ liệu những triệu chứng này có phải là do phơi nhiễm với thuốc.

Đối với kỳ thứ nhất của thai kỳ, những tác dụng phụ này không xuất hiện do sự phơi nhiễm của thuốc trong tử cung nhưng sự phơi nhiễm này cũng nên được hạn chế. Người mẹ có phôi thai và bào thai được phơi nhiễm với chất đối kháng thụ thể angiotensin II trong suốt kỳ đầu của thai kỳ nên được thông báo. Tuy nhiên, khi bệnh nhân mang thai, bác sỹ nên ngừng sử dụng telmisartan và hydroclorothiazid ngay tức thời.

Hiếm (có lẽ dưới 1/1,000 phụ nữ mang thai), sẽ không tìm thấy chất thay thế chất đối kháng thụ thể angiotensin II. Trong những trường hợp hiếm này, người mẹ nên được thông báo về các nguy hại tiềm tàng đối với thai nhi của họ, và kiểm tra bằng siêu âm liên tục để đánh giá môi trường nước ối.

Nếu quan sát thấy thiếu nước ối, Viên telmisartan và hydroclorothiazid nên được ngừng trừ khi thuốc được xem là sự sống còn đối với người mẹ. Kiểm tra cử động của thai nhi (CST), đo sức khỏe thai nhi (NST) hoặc trắc nghiệm sinh học (BPP) có thể là thích hợp, phụ thuộc vào tuần của thai nhi. Bệnh nhân và bác sỹ nên lưu ý, mặc dù, thiểu ối có thể không xuất hiện cho tới sau khi thai nhi đã có những tổn thương không hồi phục được.

Trẻ sơ sinh với tiền sử phơi nhiễm tử cung với chất đối kháng thụ thể angiotensin II nên được kiểm soát chặt chẽ về hạ áp, thiểu niệu, tăng kali huyết. Nếu thiểu niệu xuất hiện, chú ý các biện pháp hỗ trợ về huyết áp và tưới máu thận. Thay máu hoặc thẩm tách có thể được yêu cầu như là một biện pháp để đảo ngược hạ áp và/hoặc thay thế đối với chức năng thận bị rối loạn.

Một nghiên cứu độc tính tiến triển đã được thực hiện trên chuột nhắt với telmisartan/hydroclorothiazid ở liều 3,2/1.0; 15/4,7; 50/15,6; và 0/15,6 mg/kg/ngày. Mặc dù dạng kết hợp ở liều cao gấp đôi xuất hiện độc tố nhiều hơn (giảm sự tăng trọng lượng đáng kể) đối với việc sử dụng từng thuốc, nhưng không thấy sự tăng độc tính đối với sự phát triển của phôi.

Không quan sát thấy tác dụng gây quái thai khi telmisartan được sử dụng cho chuột nhắt mang thai ở liều uống tới 50mg/kg/ngày và thỏ mang thai ở liều uống tới 45mg/kg/ngày. Ở thỏ, phôi thai chết liên quan tới độc tính của thỏ mẹ (bị giảm sự tăng trọng lượng cơ thể và sự tiêu hao dinh dưỡng) đã được quan sát ở liều 45mg/kg/ngày (khoảng 12 lần liều 80mg là khuyến cáo tối đa ở người (MRHD) dựa trên cơ sở mg/m2].

Trên chuột nhắt, liều telmisartan gây độc tính chuột mẹ (giảm sự tăng trọng lượng cơ thể và sự tiêu hao năng lượng) là 15mg/kg/ngày (khoảng 1,9 lần liều khuyến cáo tối đa ở người (MRHD) dựa trên cơ sở mg/m2), sử dụng thuốc trong thời kỳ thai kỳ muộn và cho con bú, đã quan sát thấy các tác dụng phụ trên trẻ sơ sinh gồm giảm khả năng sống sót, cân nặng khi sinh thấp, chậm trưởng thành và giảm sự tăng cân. Đã thấy telmisartan trong thai nhi chuột trong suốt thai kỳ muộn và trong sữa mẹ.

Không quan sát thấy tác dụng của độc tính tiến triển trên chuột nhắt và thỏ ở liều tương ứng 5 và 15mg/kg/ngày, khoảng 0,64 và 3,7 lần dựa trên mg/ml so với liều khuyến cáo tối đa trên người của telmisartan (80mg/ngày).

Các nghiên cứu trên hydroclorothiazid đã được tiến hành với chuột đồng và chuột nhắt mang thai trong giai đoạn phát sinh cơ quan chủ yếu ở liều tương ứng tới 3000 và 1000mg/kg/ngày, cho thấy không có bằng chứng về tổn thương với thai nhi.

Thiazid qua được hàng rào nhau thai và xuất hiện trong máu dây rốn. Bào thai hoặc trẻ sơ sinh có nguy cơ vàng da, giảm tiểu cầu, và các phản ứng bất lợi khác đã xuất hiện ở người lớn.

Hạ huyết áp ở bệnh nhân giảm thể tích:

Bắt đầu trị liệu chống tăng huyết áp ở bệnh nhân mà hệ rennin-angiotensin được kích hoạt như bệnh nhân bị hạ natri hoặc hạ thể tích nội mạch, ví dụ bệnh nhân được trị liệu với thuốc lợi tiểu mạnh, nên được sử dụng một cách thận trọng. Những tình trạng này nên được điều chỉnh trước khi sử dụng viên telmisartan và hydroclorothiazid. Trị liệu nên được bắt đầu dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sỹ (xem Liều lượng và Cách dùng). Nếu hạ áp xuất hiện, bệnh nhân nên đặt trong tư thế nằm ngửa và, nếu cần thiết, truyền tĩnh mạch nước muối sinh lý. Không chống chỉ định tiếp tục sử dụng khi có sự hạ áp thoáng qua, những trường hợp này thường có thể tiếp tục trị liệu mà không có khó khăn gì một khi huyết áp được ổn định.

Hydroclorothiazid:

Suy gan: Thuốc lợi tiểu thiazid nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân bị suy chức năng gan hoặc bệnh gan tiến triển, vì sự thay đổi nhỏ về sự cân bằng điện giải và thể dịch có thể dẫn tới hôn mê gan.

Phản ứng mẫn cảm: Phản ứng mẫn cảm đối với hydroclorothiazid có thể xuất hiện ở bệnh nhân có hoặc không có tiền sử dị ứng hoặc hen phế quản, những phổ biến hơn ở bệnh nhân có tiền sử như vậy.

Lupus ban đỏ hệ thống: Thuốc lợi tiểu thiazide được báo cáo là gây trầm trọng hơn hoặc kích hoạt lupus ban đỏ hệ thống.

Tương tác lithi: Nói chung không nên dùng lithi với thiazid (xem phần Thận trọng, Tương tác thuốc, hydroclorothiazid, lithi).

Cận thị cấp và glaucom góc đóng thứ phát: Hydroclorothiazid, một sulfonamid, có thể gây phản ứng đặc ứng, dẫn tới cận thị thoáng qua cấp tính và glaucoma góc đóng cấp. Triệu chứng gồm sự khởi phát cấp tính của giảm thị lực hoặc đau mắt và điển hình xuất hiện trong vòng vài giờ tới vài tuần sau khi bắt đầu trị liệu. Không trị liệu glaucoma góc đóng có thể dẫn tới mất thị lực vĩnh viễn. Trị liệu chủ yếu là ngừng sử dụng hydroclorothiazid cảng nhanh càng tốt. Việc sẵn sàng trị liệu bằng phẫu thuật hoặc thuốc có thể cần được xem xét nếu nhãn áp không kiểm soát được. Nhân tố nguy cơ đối với sự phát triển của glaucoma góc đóng cấp tính có thể gồm người có tiền sử dị ứng với sulfonamid hoặc penicillin.

Thận trọng khi sử dụng

Các chất điện giải huyết thanh:

Telmisartan và hydroclorothiazid:

Trong các cuộc thử nghiệm có kiểm soát sử dụng trị liệu kết hợp telmisartan/hydroclorothiazid, không có bệnh nhân nào sử dụng liều 40/12,5mg; 80/12,5mg hoặc 80/25mg có sự giảm kali ≥ 1,4 mEq/L, và không có bệnh nhân nào bị tăng kali huyết.

Không ngừng sử dụng thuốc vì lý do hạ kali huyết xuất hiện trong quá trình sử dụng dạng kết hợp telmisartan/hydroclorothiazid. Sự vắng dấu hiệu thay đổi nồng độ kali huyết thanh có thể là do cơ chế đối nghịch hoạt động của telmisartan và hydroclorothiazid trên sự bài tiết của kali ở thận.

Hydroclorothiazid:

Định kỳ xác định các chất điện giải huyết thanh để phát hiện sự mất cân bằng chất điện giải có thể nên được thực hiện ở các khoảng thời gian thích hợp. Tất cả các bệnh nhân dùng trị liệu thiazid nên được theo dõi các dấu hiệu lâm sàng của sự mất cân bằng điện giải: Hạ natri, hạ clorua huyết, nhiễm kiềm và hạ kali huyết. Xác định các chất điện giải trong nước tiểu và huyết thanh là đặc biệt quan trọng khi bệnh nhân nôn mửa quá mức hoặc truyền thể dịch. Các dấu hiệu và triệu chứng cảnh báo của mất cân bằng thể dịch và điện giải, không phân biệt nguyên nhân, gồm khô miệng, khát, yếu, thờ ơ, buồn ngủ, bồn chồn, lú lẫn, co giật, đau cơ hoặc chuột rút, mỏi cơ, hạ áp, giảm niệu, nhịp tim nhanh và rối loạn tiêu hóa như buồn nôn và nôn.

Sự can thiệp với việc uống đủ chất điện giải cũng sẽ góp phần hạ kali huyết. Hạ kali huyết có thể gây loạn nhịp tim và cũng có thể làm dễ nhạy cảm hoặc làm tăng quá mức sự đáp ứng của tim đối với các phản ứng độc hại của digitalis (Ví dụ, làm tăng sự kích thích tâm thất).

Mặc dù, sự thiếu hụt clorid ở thể nhẹ và thường không cần điều trị đặc biệt, ngoại trừ trong trường hợp đặc biệt dưới đây (như trong trường hợp người bị bệnh gan hoặc bệnh thận), sự thay thế clorid có thể được yêu cầu trong trị liệu nhiễm kiểm chuyển hóa.

Hạ natri-huyết có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị phù trong thời tiết nóng, trị liệu thích hợp là hạn chế nước chứ không phải kiểm soát muối, ngoại trừ một số trường hợp hiếm khi hạ natri huyết có đe dọa đến tính mạng. Trong thực tế mất muối, biện pháp thay thế thích hợp là liệu pháp lựa chọn.

Tăng acid uric huyết có thể xảy ra hoặc gout ở một số bệnh nhân đang dùng trị liệu thiazid.

Đối với các bệnh nhân đái tháo đường điều chỉnh liều của insulin hoặc thuốc hạ glucoza huyết đường uống có thể được yêu cầu.

Tăng glucoza huyết có thể xảy ra với thuốc lợi tiểu thiazid. Vì vậy, đái tháo đường tiềm ẩn có thể xảy ra trong khi trị liệu thiazid.

Tác dụng kháng tăng huyết áp của thuốc có thể tăng lên ở bệnh nhân sau khi cắt bỏ thần kinh giao cảm.

Nếu suy thận trở lên tiến triển rõ ràng cần xem xét tiếp tục hay ngưng trị liệu thuốc lợi tiểu.

Thiazid đã được biết làm tăng sự bài tiết magiê trong nước tiểu, điều này có thể dẫn đến hạ magiê huyết,

Thiazid có thể làm giảm sự bài tiết calci trong nước tiểu. Thiazid có thể gây ra sự tăng calci huyết nhẹ hoặc tăng không liên tục trong trường hợp không có các rối loạn của chuyển hóa calci. Tăng calci huyết rõ rệt có thể là dấu hiệu của tăng năng tuyến cận giáp bị che dấu. Thiazid cần ngưng điều trị trước khi tiến hành kiểm tra chức năng tuyến cận giáp.

Tăng hàm lượng cholesterol và triglycerid có thể liên quan đến trị liệu với thuốc lợi tiểu thiazid.

Suy giảm chức năng gan

Telmisartan

Vì telmisartan chủ yếu được thải trừ bởi sự bài tiết mật, bệnh nhân bị rối loạn tắc nghẽn mật hoặc suy gan có thể bị giảm độ thanh thải của thuốc. Do đó viên telmisartan và hydroclorothiazid nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân này.

Suy chức năng thận

Telmisartan

Thay đổi chức năng thận như là một kết quả của sự ức chế hệ rennin-angiotensin-aldosteron có thể được đoán trước ở một vài bệnh nhân nhạy cảm. Ở bệnh nhân mà có chức năng thận có thể phụ thuộc vào sự hoạt động của hệ rennin-angiotensin-aldosteron (ví dụ bệnh nhân suy tim sung huyết nặng), trị liệu với chất ức chế men chuyển angiotensin và thuốc ức chế thụ thể angiotensin có thể liên quan với thiểu niệu và/hoặc ure huyết tiến triển và (hiếm) với suy thận cấp và/hoặc tử vong. Kết quả tương tự có thể được đoản trước ở bệnh nhân trị liệu với telmisartan.

Trong các nghiên cứu các chất ức chế ACE ở bệnh nhân bị hẹp động mạch thận một bên hoặc hai bên, sự tăng creatinin huyết thanh hoặc ure nitrogen máu đã được quan sát. Chưa sử dụng kéo dài telmisartan ở bệnh nhân bị hẹp động mạch thận một bên hoặc hai bên nhưng tác dụng phụ tương tự với những tác dụng phụ thấy với các thuốc ức chế ACE nên được dự đoán trước.

Hydroclorothiazid

Thiazid nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân bị bệnh thận nặng. Ở bệnh nhân bị bệnh thận, thiazid có thể gây urê huyết.

Tác động tích lũy của thuốc có thể tiến triển ở bệnh nhân bị suy chức năng thận.

Ức chế kép hệ rennin-angiotensin-aldosteron:

Telmisartan

Như là hệ quả của sự ức chế hệ rennin-angiotensin-aldosteron, thay đổi chức năng thận (gồm suy thận cấp) đã được báo cáo.

Ức chế kép hệ rennin-angiotensin-aldosteron (ví dụ, do thêm một thuốc ức chế ACE vào một thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II) nên kiểm soát chặt chẽ chức năng thận.

Thử nghiệm ONTARGET trên 25,620 bệnh nhân dưới 55 tuổi bị mắc xơ vữa động mạch hoặc tiểu đường kèm tổn thương cơ quan đích, thử ngẫu nhiên trên các bệnh nhân chỉ với telmisartan, với ramipril hoặc dạng kết hợp, và theo dõi bệnh nhân trong một thời gian trung bình là 56 tháng. Chi tiêu lâm sàng liên quan đến tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và suy tim phải nhập viện ở bệnh nhân sử dụng dạng kết hợp telmisartan và ramipril không tốt hơn so với nhóm bệnh nhân chỉ sử dụng telmisartan đơn độc hoặc ramipril đơn độc.

Sử dụng đồng thời telmisartan và ramipril gây tăng sự phơi nhiễm của cả ramipril và ramiprilat bởi một thừa số khoảng 2 (xem Thận trọng, Tương tác thuốc).

Không khuyến cáo sử dụng đồng thời telmisartan và ramipril.

Thông tin cho bệnh nhân:

Phụ nữ mang thai:Các bệnh nhân nữ đang trong độ tuổi sinh để nên được biết về hậu quả của sự phơi nhiễm với thuốc hoạt động trên hệ rennin-angiotensin trong thời kỳ thai kỳ thứ 1, thứ 2 và thứ 3, và bệnh nhân cũng nên được biết rằng đối với kỳ thứ nhất của thai kỳ, những tác dụng phụ này không xuất hiện do sự phơi nhiễm của thuốc trong tử cung nhưng sự phơi nhiễm này cũng nên được hạn chế. Những bệnh nhân này nên được yêu cầu báo cáo mang thai với bác sỹ ngay khi có thể.

Triệu chứng hạ áp: Bệnh nhân đang uống viên telmisartan và hydroclorothiazid nên được cảnh báo là đầu óc quay cuồng có thể xuất hiện, đặc biệt trong ngày đầu trị liệu, và triệu chứng này nên được báo cáo với bác sỹ kê đơn. Bệnh nhân nên được thông báo là nếu xuất hiện ngất xỉu, nên ngừng sử dụng viên telmisartan và hydroclorothiazid cho tới khi đã tham khảo ý kiến bác sỹ.

Tất cả bệnh nhân nên được cảnh báo rằng uống không đủ nước, ra mồ hôi quá nhiều, tiêu chảy, hoặc nôn mửa có thể dẫn tới tụt huyết áp quá mức, với hậu quả tương tự ngất và đầu óc quay cuồng có thể xảy ra.

Bổ sung Kali:Bệnh nhân đang uống viên telmisartan và hydroclorothiazid nên được thông báo là không sử dụng các chất bổ sung kali hoặc các muối thay thế mà có chứa kali mà không tham khảo bác sỹ kê đơn.

Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe và vận hành máy móc

Khi chưa có một báo cáo cụ thể nào, thì bệnh nhân vẫn cần được thông báo về những tác dụng phụ không mong muốn họ có thể gặp như chóng mặt hay buồn ngủ trong khi điều trị bằng Pretension Plus. Do vậy, phải cẩn trọng khi lái xe hay vận hành máy móc.

Sử dụng thuốc cho phụ nữ trong thời kỳ mang thai và cho con bú

Chưa có dữ liệu.

Tương tác thuốc

Telmisartan

Digoxin: Khi telmisartan được sử dụng đồng thời với digoxin, tăng nồng độ đình trung bình của digoxin (49%) và tăng nồng độ rãnh (20%) đã được quan sát. Do đó, khuyến cáo là nồng độ digoxin nên được kiểm soát khi bắt đầu sử dụng, điều chỉnh và ngừng telmisartan để tránh quá liều hoặc không đủ trị liệu digitalis.

Lithi: Tăng thuận nghịch nồng độ lithi huyết thanh và độc tố đã được báo cáo trong suốt quá trình sử dụng đồng thời lithi với các thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Cũng có những trường hợp được báo cáo với thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II gồm telmisartan. Bởi vậy lithi không nên được sử dụng với thuốc lợi tiểu, không khuyến cáo sử dụng lithi với telmisartan và hydroclorothiazid.

Thuốc chống viêm Non-Steroid gồm các thuốc ức chế có chọn lọc cyclooxygenase -2 (chất ức chế COX-2): Ở bệnh nhân cao tuổi, giảm thể tích nội mạch (gồm cả những trường hợp đang trị liệu thuốc lợi tiểu), hoặc với những thuốc làm tổn thương chức năng thận, sử dụng đồng thời với NSAIDs, gồm cả thuốc ức chế chọn lọc trên COX-2, với các thuốc kháng thụ thể angiotensin II, gồm telmisartan, có thể dẫn tới tổn hại chức năng thận, gồm cả suy thận cấp. Những ảnh hưởng này thường hồi phục. Kiểm soát chức năng thận định kỳ ở bệnh nhân đang sử dụng trị liệu telmisartan và NSAID.

Tác dụng hạ áp của thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, gồm cả telmisartan có thể bị giảm bởi các thuốc NSAIDs gồm cả thuốc ức chế chọn lọc COX-2.

Ramipril và ramiprilat: Sử dụng đồng thời telmisartan 80 mg một lần mỗi ngày và ramipril 10mg một lần mỗi ngày cho người khỏe mạnh làm tăng Cmax hằng định và AUC của ramipril tương ứng 2,3 và 2,1 lần, và tăng Cmax và AUC của ramiprilat tương ứng 2,4 và 1,5 lần. Ngược lại, Cmax và AUC của telmisartan giảm tương ứng 31% và 16%. Khi sử dụng đồng thời telmisartan và ramipril, sự đáp ứng có thể là lớn hơn vì có lẽ tác dụng dược lực học gia thêm của những thuốc kết hợp, và cũng bởi vì tăng sự phơi nhiễm ramipril và ramiprilat khi có mặt telmisartan.

Warfarin: Telmisartan được uống trong 10 ngày làm tăng nhẹ nồng độ rãnh trung bình của warfarin; sự giảm này không làm thay đổi tỷ lệ tiêu chuẩn hóa quốc tế (INR).

Các thuốc khác: Sử dụng đồng thời với telmisartan không gây tương tác đáng kể trên lâm sàng với acetaminophen, amlodipin, glibenclamid, simvastatin, hydroclorothiazid hoặc ibuprofen. Telmisartan không được chuyển hóa bởi hệ cytochrome P450 và không có tác dụng trên in vitro trên enzyme cytochrome P450, ngoài trừ với một số chất ức chế CYP2C19. Telmisartan không được cho là tương tác với các thuốc ức chế enzyme cytochrome P450; nó cũng không được cho là tương tác với các thuốc được chuyển hóa bởi enzyme cytochrome P450, ngoại trừ có thể ức chế sự chuyển hóa của các thuốc được chuyển hóa bởi CYP2C19.

Hydroclorothiazid

Khi sử dụng đồng thời, những thuốc sau có thể gây tương tác với thuốc lợi tiểu thiazid:

Rượu, barbiturat, hoặc các thuốc hướng thần: Tiềm tàng hạ huyết áp thế đứng có thể xuất hiện.

Thuốc điều trị tiểu đường (thuốc uống và insulin): Có thể cần điều chỉnh liều của thuốc điều trị tiểu đường.

Các thuốc chống tăng huyết áp khác: Gia thêm tác dụng hoặc tiềm tàng.

Nhựa Cholestyramin và colestipol: Sự hấp thu của hydroclorothiazid bị giảm khi có mặt của nhựa làm trao đổi anion. Liều đơn của nhựa cholestyramin hay colestipol gắn kết với hydroclorothiazid và giảm sự hấp thu của thuốc từ đường tiêu hóa tới tương ứng 85% và 43%.

Corticosteroids, ACTH: Làm tăng sự suy giảm chất điện giải, đặc biệt là hạ kali.

Các amin tăng huyết áp (ví dụ, norepinephrin): Có thể làm giảm sự đáp ứng các thuốc amin tăng huyết áp nhưng không đủ để ngăn cản việc sử dụng chúng.

Thuốc giãn cơ xương, không khử cực (ví dụ, tubocurarin): Có thể làm tăng sự đáp ứng đối với thuốc giãn cơ.

Lithi: Nói chung không nên dùng cùng với thuốc lợi tiểu. Các thuốc lợi tiểu giảm độ thanh thải thận của lithi và gia tăng cao nguy cơ độc tính lithi. Tham khảo toa hướng dẫn của chế phẩm lithi trước khi sử dụng những chế phẩm này với viên telmisartan và hydroclorothiazid.

Thuốc chống viêm Non-steroid: Ở một số bệnh nhân, sử dụng thuốc chống viêm non-steroid có thể giảm tác dụng lợi tiểu, tăng bài tiết natri niệu và chống tăng huyết áp của thuốc lợi tiểu quai, giảm kali và thiazid. Do đó, khi viên Telmisartan và hydroclorothiazid và các thuốc chống viêm non-steroid được sử dụng đồng thời, bệnh nhân nên được kiểm soát chặt chẽ để xác định liệu tác dụng lợi tiểu mong muốn có đạt được không.

Khả năng gây ung thư, đột biến gen và suy giảm khả năng sinh sản:

Telmisartan và hydroclorothiazid

Chưa có các nghiên cứu về khả năng gây ung thư, đột biến gen, hoặc suy giảm khả năng sinh sản được tiến hành với dạng kết hợp telmisartan và hydroclorothiazid.

Telmisartan

Chưa có bằng chứng về khả năng gây ung thư khi telmisartan được dùng trong chế độ uống ở chuột nhắt và chuột đồng tới 2 năm. Liều cao nhất được dùng cho chuột nhắt (1000 mg/kg/ngày) và chuột đồng (100mg/kg/ngày) tính theo mg/m tương ứng gấp khoảng 59 và 13 lần liều khuyến cáo tối đa trên người (MRHD) của telmisartan. Những liều tương tự như vậy đã được thử nghiệm để cung cấp sự phơi nhiễm hệ thống trung bình với telmisartan tương ứng >100 lần và >25 lần so với sự phơi nhiễm hệ thống ở người đang dùng MRHD (80mg/ngày).

Những thử nghiệm độc tính gen không cho thấy bất kỳ tác dụng phụ liên quan tới telmisartan ở cả gen hoặc mức chromosome. Những thử nghiệm này gồm các thử nghiệm đột biến vi khuẩn Salmonella và E. coli (Ames), thử nghiệm đột biến gen với tế bào V79 chuột túi mả Cricetus Trung Quốc, một thử nghiệm tế bào di truyền học với tế bào lympho người, và một thử nghiệm nhân sinh sản chuột

Không thấy tác dụng liên quan tới thuốc trên sự sinh sản của chuột đồng cái và đực được chú ý ở liều 100mg/kg/ngày (liều sử dụng cao nhất), gấp khoảng 13 lần, tỉnh theo mg/m’, liễu MRHD của telmisartan. Liễu này trên chuột cho sự phơi nhiễm hệ thống trung bình (AUC telmisartan được xác định vào ngày thứ 6 của thai kỳ) ít nhất gấp 50 lần sự phơi nhiễm hệ thống trung bình ở người với liều MRHD (80mg/ngày).

Hydroclorothiazid

Một nghiên cứu trên chuột nhắt và chuột đồng uống thuốc 2 năm được tiến hành dưới sự bảo trợ của Chương trình độc tính quốc gia (NTP) cho thấy không có bằng chứng về khả năng gây ung thư của hydroclorothiazid ở chuột nhắt cái (ở liều tới xấp xỉ 600mg/kg/ngày) hoặc trên chuột đồng cái và đực (ở liều tới xấp xỉ 100mg/kg/ngày). Tuy nhiên, Chương trình độc tính quốc gia (NTP) đã thấy có bằng chứng nhưng không rõ ràng về sinh carcinom gan ở chuột nhắt đực.

Hydroclorothiazid không có độc tính gen trong ống nghiệm trong thử nghiệm đột biến Ames của Salmonella typhimurium chủng TA 98, TA 100, TA 1535, TA 1537 và TA 1538 và trong thử nghiệm buồng trứng chuột túi mà cricetus Trung quốc về sai lệnh nhiễm sắc thể, hoặc trên ống nghiệm trong thử nghiệm sử dụng nhiễm sắc thể tế bào mầm phôi chuột nhắt, nhiễm sắc thể tủy xương chuột túi má cricetus Trung quốc, và gen lặn liên kết giới tính của ruồi giấm gây tử vong. Kết quả thử nghiệm dương tính đã thu được trong ống nghiệm thử nghiệm (clastogenicity) trao đổi nhiễm sắc thể CHO Sister, trên thử nghiệm tế bào lympho chuột nhắt (tính gây đột biến), và trên thử nghiệm không phân ly Aspergillus tidulans.

Hydroclorothiazid không có tác dụng phụ trên khả năng sinh sản của chuột nhắt và chuột đồng của cả hai giới tính trong các nghiên cứu trong đó những loài này được tiếp xúc, thông qua chế độ ăn uống, ở liều tương ứng tới 100 và 4mg/kg, trước khi giao phối và trong suốt thời kỳ mang thai.

Phụ nữ mang thai:

Thai kỳ loại C (3 tháng đầu tiên) và D (3 tháng giữa và 3 tháng cuối) (xem phần CẢNH BẢO, tỷ lệ mắc bệnh, tử vong của thai nhi/trẻ sơ sinh).

Phụ nữ cho con bú:

Không biết liệu telmisartan có được bài tiết vào sữa mẹ hay không, những telmisartan được thấy là có trong sữa của chuột.

Thiazid thì có trong sữa người. Bởi vì tiềm tàng tác dụng phụ trên trẻ bú mẹ, nên tính toán quyết định ngừngcho con búhoặc ngừng dùng thuốc theo tầm quan trọng của thuốc với người mẹ.

Sử dụng cho trẻ em:

Tính an toàn và hiệu quả ở trẻ em chưa được thiết lập.

Sử dụng ở người cao tuổi:

Trong các cuộc thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát (n=1017), xấp xỉ 20% bệnh nhân được trị liệu với telmisartan/hydroclorothiazid có tuổi từ 65 trở nên, và 5% là 75 tuổi trở nên. Không có sự khác biệt tổng thể về tính an toàn và hiệu quả của telmisartan/hydroclorothiazid được quan sát thấy ở những bệnh nhân này so với bệnh nhân trẻ tuổi. Kinh nghiệm lâm sàng được báo cáo khác không thấy sự khác biệt nào về sự đáp ứng giữ người cao tuổi và người trẻ tuổi, nhưng không loại trừ một vài người cao tuổi nhạy cảm hơn.